概要
背景和目標：
腹腔鏡闌尾切除術仍然是美國最常見的急診外科手術之一。在一個日益關注醫療成本的時代，作者試圖評估在腹腔鏡闌尾切除術期間使用聚合物夾子固定闌尾基部。
方法：
作者對2013年4月至2014年9月在一所學術教學機構進行腹腔鏡闌尾切除術的患者進行了前瞻性隊列研究。聚合物夾子用于固定闌尾殘端。組織解剖技術和闌尾系膜的控制是外科醫生的選擇。報告了臨床結果。
結果：
共有25名患者（56％為女性;平均年齡41歲;體重指數為29 kg / m2）參加了作者的研究，并進行了腹腔鏡闌尾切除術和聚合物夾。一名患者由于闌尾基部的炎癥而無法放置聚合物夾子。沒有重大的圍手術期并發癥。一名患者在臍部切口出現縫線膿腫，另一名患者因計算機斷層掃描顯示持續性盆腔積液而不需要介入治療。中位長度為1天，平均隨訪時間為81天。聚合物夾子的使用對整體操作成本貢獻了大約32美元。
結論：
在腹腔鏡闌尾切除術中，聚合物夾子是確保闌尾基部固定的安全選擇。它們可顯著節省成本，而且沒有任何并發癥的證據。
關鍵詞：費用，腹腔鏡闌尾切除術，聚合物片段，安全性，價值。
介紹
急性闌尾炎的闌尾切除術是在美國進行的最常見的急診普通外科手術之一.1雖然新的非手術治療急性闌尾炎正在出現，2,3非穿孔性闌尾炎的主要治療方法仍然是腹腔鏡切除闌尾。
在當前的醫療保健環境中，醫療保健的成本一直受到嚴格審查。正在探索最大化護理價值的方法。確定以較低成本實現相同結果的方法是提高價值的重要途徑之一。用于任何給定外科手術的器械的選擇傳統上由每個外科醫生自行決定，在該特定醫院可用的器械范圍內。通過標準化儀器托盤已經證明了降低腹腔鏡闌尾切除術成本的能力.4為實現相同結果而引入較便宜的器械是另一種降低成本的方法。目前的文獻最常描述使用縫合結扎裝置或內窺鏡縫合器來橫切闌尾。
作者的機構對使用聚合物夾子固定闌尾基底感興趣，這已在美國以外的文獻中報道過.5，-9聚合物夾子目前用于多種手術，但尚未報道美國用于闌尾切除術。
本研究的目的是檢查用聚合物夾子進行的闌尾切除術的結果。作者假設使用聚合物夾子結扎闌尾殘端是可行的，并且不會導致顯著的圍手術期并發癥。
材料和方法
在這項前瞻性研究中，作者檢查了一組患者，他們使用聚合物夾子進行腹腔鏡闌尾切除術該研究在美國國立衛生研究院注冊。該試驗包括18歲或以上的患者，他們被安排進行腹腔鏡闌尾切除術以診斷闌尾炎。闌尾炎的診斷是由咨詢外科醫生在審查了患者的病史和影像學后做出的。本研究中的所有患者在手術咨詢前都接受了計算機輔助斷層掃描（CT）。
診斷為闌尾炎且計劃進行腹腔鏡闌尾切除術的患者由研究小組的成員接洽，并且前瞻性地被要求同意參與該研究。如果患者年齡小于18歲，術前CT有闌尾破裂或膿腫跡象，或無法提供知情同意，則將患者排除在外。
三名外科醫生在微創技術方面經驗豐富，他們經常進行各種腹腔鏡全身外科手術，所有闌尾切除手術均由不同經驗水平的外科學員（住院醫生和研究員）協助。 使用標準的3端口腹腔鏡闌尾切除術技術，并且所有闌尾基部用聚合物夾子結扎。 通過10毫米端口放置的剪輯器用于應用X-Large剪輯。 將兩個夾子留在闌尾殘端上，并且在闌尾進行尖銳的剪刀分割之前，將第三個夾子施加到闌尾的標本側。 組織解剖和闌尾系膜結扎技術由外科醫生決定; 雙極血管密封技術和單極電烙術解剖是最常用的方法。 暴露的闌尾殘端粘膜用電烙術治療（圖1）。
圖1。
A，在闌尾基部放置聚合物夾子。 B，放置3個聚合物夾后剪切結扎闌尾。 C，固定有2個聚合物夾子的闌尾殘端粘膜的電外科電灼術。 D，將發炎的闌尾放入標本袋中取出。
作者感興趣的主要結果是主要手術并發癥的發生率：闌尾殘端裂開，膿腫和出血。作者感興趣的次要結果是其他并發癥（肺炎，尿路感染，心肌梗塞，肺栓塞，深靜脈血栓形成和死亡）和住院時間（LOS）。通過對醫療記錄的審查收集有關患者，手術和住院特征以及術后隨訪的數據。 LOS由圖表審查確定，并從手術咨詢日期或入院日期計算至出院日期。
患者特征包括手術前的性別，年齡，白細胞（WBC）計數，術前影像學，吸煙史，體重指數（BMI，kg / m2），美國麻醉醫師協會（ASA）身體狀況分類和最終病理學。手術特征包括殘端閉合技術，術中并發癥，估計失血量（EBL）和其他并發手術。醫院特征包括總LOS，術后LOS和門診抗生素治療方案。隨訪特征包括外科診所隨訪時間，作者醫療系統（任何診所）的隨訪時間總長度，以及所有術后并發癥（住院期間或出院后）。
該研究得到了杜克大學機構審查委員會的批準。所有分析均使用STATA（StataCorp，College Station，Texas，USA）進行。
結果
共有26名患者參加了作者的研究，25名患者接受了帶有聚合物夾的腹腔鏡闌尾切除術。由于闌尾基部的炎癥，一名患者無法放置夾子。可以通過XL（最大尺寸）夾子結扎的組織的最大直徑是16mm，并且導致闌尾基部直徑超過16mm的急性組織炎癥排除了在該患者中使用夾子。
患者為56％女性，平均年齡41歲，平均BMI為29 kg / m2。平均手術時間為45分鐘，無圍手術期并發癥。一名患者在術后第2天接受了CT治療腹痛和腸梗阻，其中顯示骨盆中有少量持續性液體。然而，患者不需要引流或其他侵入性干預，并且癥狀自發消退。一名患者在手術后幾天向急診室詢問持續腹痛的評估，但沒有發現生理異常。由于對降結腸可能同時發生的憩室炎的放射學問題，一名患者放置了術中引流。闌尾切除術后患者的臨床狀況有所改善，排出物無異常移除。一名患者臍部切口局部縫合膿腫。平均住院時間為1天，作者的衛生系統內平均隨訪時間為81天。 12％的患者沒有來作者的衛生系統進行隨訪。在表1,22和33中可以找到其他患者相關和圍手術期特征。聚合物夾子對整體操作成本的貢獻非常小（約32美元）。
表格1。
腹腔鏡闌尾切除術患者的術后特征用聚合物夾子固定闌尾殘端
表2。
腹腔鏡闌尾切除術患者術后使用聚合物夾固定闌尾殘端的特點
表3。
腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾殘端的術后特征
討論
腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎已被證明是標準開放手術的安全替代方案。初步報告表明，腹腔鏡手術可提供更短的LOS和更低的傷口感染發生率，以換取更高的手術費用和增加腹腔感染發生率的可能性。但是，最近的研究表明，并發癥發生率現在相似，并且正在努力降低成本.4,10,11此外，如果仍然存在手術費用差異，可以通過縮短LOS和更快地恢復腹腔鏡手術工作來彌補這一點。
在作者的機構中，腹腔鏡闌尾切除術是最常見的治療急性闌尾炎的方法，但是已經使用各種技術來切除闌尾。使用內窺鏡線性吻合器來控制闌尾基部是最常用的技術，并且已被證明是安全有效的.12,13然而，這種應用存在相當大的成本;吻合器手柄和負載通常花費數百美元。機構特定的定價時間表阻止了吻合器/裝載成本的詳細比較，但毫無疑問聚合物夾子比內窺鏡吻合器便宜得多。使用Endoloop（Ethicon，LLC，辛辛那提，俄亥俄州，美國）或類似的縫合結扎技術已經被提倡作為一種較便宜的選擇，可以通過5毫米端口放置，這是另一個建議的好處.14,15然而，它們可能更難以應用，這可能就是為什么它們的使用受到作者機構的限制。此外，Endoloops與聚合物夾和Endostaplers相比，增加了手術時間.8,16熟練使用Endoloop是腹腔鏡手術（FLS）課程的基礎知識，因此完成此培訓的外科醫生應該感到舒適這種技術可能仍需要更多時間。作者認為，聚合物夾子的應用代表了一種更基本的技能，對于可能尚未完成FLS培訓但繼續執行基本腹腔鏡手術的外科醫生而言，這是一種易于應用且具有成本效益的選擇。
與內窺鏡縫合器相比，聚合物夾子提供顯著的成本節省，并且與縫合結扎技術相比提供了更簡單的應用。最近，一些國際研究已經證明有效使用聚合物夾子來橫切闌尾。-9聚合物夾子由不導電的，惰性的，不可吸收的材料制成，并且能夠固定厚度達16mm的血管和組織束。夾子具有鉸鏈鎖定機構以及防止打滑的集成齒。因為它是非金屬的，所以在夾子附近使用電烙術是安全的，沒有傳輸電流的風險。使用聚合物夾子的唯一已知禁忌癥是嚴重的炎癥，伴隨著較差的組織質量，并且組織直徑大于夾子所包含的組織直徑。合理的外科判斷應確定聚合物夾子結扎急性發炎組織的適用性，并且在作者的一個案例中，做出術中決定以避免夾住結扎直徑接近最大尺寸16mm的急性發炎的闌尾基部。值得注意的是，迄今為止所有其他已發表的關于使用聚合物夾子來確保闌尾殘端的研究已經證明它是安全且具有成本效益的（表4）。
表4。
在腹腔鏡闌尾切除術中檢查聚合物夾的使用的先前研究
